Chirurgia del Pavimento Pelvico

Il Pavimento Pelvico

 

Patologie

del Pavimento Pelvico

Le patologie del pavimento pelvico sono caratteristicamente legate ad una genesi multifattoriale che richiede sempre una scrupolosa individuazione delle alterazioni anatomiche e funzionali che sono alla base dei sintomi di ogni singolo paziente. Solo attraverso l'individuazione delle varie cause alla base della sintomatologia è possibile progettare un piano terapeutico "su misura" per ogni singolo paziente. L'individuazione di uno specifico piano terapeutico per ogni singolo paziente, la cosiddetta "tailored therapy", è alla base di un efficace correzione delle patologie del pavimento pelvico. 

In virtù della variabilità delle alterazioni anatomiche alla base delle patologie del pavimento pelvico sono state ideate diverse tecniche chirurgiche volte a correggere una o più anomalie anatomiche. Non esiste una tecnica chirurgica migliore delle altre a priori e solo una corretta selezione della o delle tecniche chirurgiche più appropriate per il singolo caso consente di raggiungere risultati terapeutici ottimali.

 

Tra le tecniche chirurgiche più usate troviamo:

 

Sospensione degli Organi Pelvici  - POPS

La POPS ossia la sospensione degli organi pelvici prolassati è una procedura chirurgica di nuova concezione che consente di sollevare il pavimento pelvico andando a ricostituire i legamenti sospensori dell'utero mediante la tunnellizazione sottoperitoneale di una benda protesica che viene ancorata alla vagina e fissata ai muscoli laterali dell’addome.

Questo intervento si esegue per via laparoscopica e consente con un unico intervento di risolvere contemporaneamente gli scivolamenti verso il basso di tutti gli organi pelvici sollevando il pavimento pelvico.

 

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Resezione del Retto per via Transanale

Con questo nome si intendono una serie di tecniche chirurgiche volte a correggere il prolasso del retto e la sindrome da defecazione ostruita. La procedura consiste in una resezione del retto che viene eseguita per via transanale mediante l’utilizzo di un apposita cucitrice meccanica. In base alle caratteristiche soggettive di ciascun paziente è possibile scegliere la cucitrice e la tecnica chirurgica più idonea.

 

La personalizzazione della tecnica chirurgica consente di eseguire un intervento cucito su misura per ogni singolo paziente e quindi di aumentare l'efficacia della correzione chirurgica. Queste tecniche vengono anche utilizzate nella terapia del prolasso emorroidario.

 

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Colpoperineoplastica o Colporraffia

Colpoperineoplastica Anteriore, questo tipo di intervento oggi riservato a singoli casi particolari consiste nella riparazione del CISTOCELE mediante una incisione a livello della parete vaginale posteriore ed il riaccostamento del tessuto muscolare mediante punti di sutura od attraverso l’impianto di protesi.
Tale intervento porta al rafforzamento del setto vaginale anteriore che agisce da sostegno per la vescica. 

Questa procedura chirurgica viene utilizzata anche in casi particolari per il restringimento vaginale (vedi chirurgia estetica intima)

 

 

Colpoperineoplastica Posteriore, questo intervento viene effettuato per correggere il RETTOCELE e si esegue praticando un incisione a T sulla parete vaginale posteriore e rinforzando il setto retto vaginale. Il setto retto-vaginale solitamente viene rinforzato riaccostando tramite punti di sutura le fibre muscolari dell’elevatore dell’ano anche se in casi particolari può essere utile inserire una protesi meglio se in materiale biologico.

Questo intervento è oggi utilizzato soprattutto per ridurre l'ampiezza dell'introito e rinforzare la parete posteriore della vagina nella procedura di restringimento vaginale. (vedi chirugia estetica intima)

Cistopessi

Questo intervento, che oggi è riservato a singoli casi particolari,consiste nella sospensione della parete posteriore della vescica mediante il posizionamento di una protesi ed è atto a correggere il colpocele e l’inginocchiamento dell’uretra cause del mancato svuotamento della vescica o del gocciolamento post-minzionale.
Esistono varie tecniche per il posizionamento ed il fissaggio della protesi.

TVT  e  TOT

La TVT (Transvaginal tension-free Vaginal Tape) e la TOT (Trans-Obturator-Tape) sono interventi atti a correggere l’incontinenza urinaria da sforzo legata di solito alla perdita di sostegno dell’uretra da parte delle strutture del pavimento pelvico.
Le due procedure sono sostanzialmente simili e consistono nell'applicare una benderella di materiale sintetico sotto l'uretra per evitare che durante uno sforzo l'uretra scenda verso l'esterno e questo provochi la perdita di urina. La differenza tra le due tecniche è nel posizionamento della protesi che avviene tramite un incisione vaginale e attraverso altre due piccole incisioni sopra il pube se si esegue la TVT o all'interno delle cosce nella TOT. 

Isteropessi e Colpopessi

L’isteropessi e la colpopessi sono due interventi atti a risollevare l’utero (isteropessi) o nelle donne isterectomizzate  la cupola vaginale (colpopessi). Il sollevamento può essere eseguito mediante la plicatura degli elementi di sostegno naturali dell’utero, i legamenti utero-sacrali (Fig. A), o mediante il posizionamento di protesi fissate su punti di sostegno rigidi come la fascia presacrale (Fig. B).
Questo tipo di interventi oltre che risollevare l’utero o la cupola vaginale tende a migliorare il sostegno di tutto il pavimento pelvico inducendone la risalita.

Trattamento del Prolasso Completo del Retto

Esistono molteplici interventi per correggere il prolasso completo del retto, i più efficaci sono :

 

Intervento di Frykman - Goldberg 
Questa procedura prevede la resezione del sigma (solitamente ridondante nei pazienti con prolasso completo del retto) e la sospensione del retto sul sacro (rettopessi sacrale) 

 

Intervento di Ripstein 
Questo intervento consiste nel risollevamento del retto mediante l’utilizzo di una protesi a fionda che viene fissata sul sacro (rettopessi sacrale).

Intervento di Altemeier 
Questo intervento prevede la resezione del segmento retto prolassato estroflettendolo all’esterno e creando un anastomosi manuale o meccanica subito al di sopra della linea pettinata.
(Questa procedura ha un elevato rischio di recidive ed è indicata soprattutto nei pazienti anziani e defedati)

Intervento di Delorme 
Questa procedura prevede la resezione della mucosa del segmento di retto prolassato e la plicatura della parete muscolare.
(Questa procedura ha un elevato rischio di recidive ed è indicata soprattutto nei prolassi minori e nei pazienti anziani e defedati)

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